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肩关节疼痛常见问题

2021-10-04 运营推广

  1. 肩关节疼痛就是肩周炎吗?北京大学人民医院骨关节科姜军

  除外创伤引起的肩关节周围骨折(肩胛骨骨折、锁骨骨折、肱骨外科颈骨折及肩锁关节脱位外)和肩关节脱位外,肩关节疼痛在40-60岁中年人群中的病因主要包括:肩峰撞击综合征、肩袖撕裂(退变性和外伤性)和粘连性关节囊炎、钙化性肌腱炎。老百姓讲的肩周炎(或五十肩)与医学上的冻结肩(特发性粘连性肩关节囊炎)相对应。60岁以上老年人群最常见的是肩袖功能不全,包括急性的肌腱炎、慢性的肌腱病、部分或全层的肌腱撕裂;盂肱关节和肩锁关节退变性骨关节炎也很常见。

  2. 肩周炎是怎么回事?病人有哪些症状?早期表现?

  所谓“肩周炎”是目前骨科医生临床上针对肩部疼痛、活动受限最常见的诊断,并不是医学上严谨的诊断名词。目前临床中被诊断为“肩周炎”的患者有相当一部分是冻结肩。

  冻结肩是一种特发性的肩关节疾病,病因不明,糖尿病患者的发病率高于普通人群。冻结肩定义为:排除一切已知因素、特发性的、表现为渐进性加重的肩关节疼痛、活动受限的肩部疾病。发病年龄范围在30-70岁,但多见于50岁左右,所以民间也有“五十肩”的说法。主要症状是渐进性疼痛与活动受限,疼痛以夜间最为显著,活动受限表现为全范围受限,但以外旋受限为著。由于是特发性粘连性肩关节囊炎,所以肩关节查体主动活动与被动活动一致性全范围受限。

  通常发病后3-6个月疼痛与活动受限达到峰值,一般在此阶段维持2-3个月后症状逐渐开始缓解。冻结肩是一种自限性的疾病,绝大多数患者一段时间后均自行缓解,病程通常为1-1.5年,个别患者迁延至两年。如果肩关节粘连和疼痛达到极值后迁延至6个月以上仍未缓解,则诊断为顽固性冻结肩,临床中极为罕见。因此冻结肩是排除性诊断,即需要排除一切可以导致继发性肩关节囊粘连的已知肩关节疾病,包括肩峰撞击综合征、肩袖损伤、钙化性肌腱炎、盂肱关节肩关节炎、肩部创伤病变以及既往肩关节手术病史。

  冻结肩治疗可以采取对症药物保守治疗,以及理疗、推拿松解(不可暴力推拿松解)。对于顽固性冻结肩可以在症状达到极值后采用麻醉下推拿松解,病要强调术后严格的康复训练以防止术后再次粘连;也可以进行肩关节镜下全关节囊松解术,术后强调严格的康复训练。

  3. 对于肩关节疼痛老百姓有哪些认识误区?

  (1)把没有外伤原因的肩关节疼痛、活动受限的疾病都认为是“肩周炎”、“五十肩”,特别是五十岁左右的中年患者。有患者会说,我已经过了50岁怎么还会得“肩周炎”?我不到五十岁,刚四十几岁怎么就得了“肩周炎”?

  (2)老百姓认为的“肩周炎”“五十肩”,其实包括:肩峰撞击综合征、肩袖撕裂损伤、钙化性肌腱炎、冻结肩(粘连性关节囊炎)。

  (3)肩袖撕裂损伤患者认为只靠针灸、推拿、理疗、外用膏药就能治愈,不知道必需要行肩关节镜下肩袖撕裂损伤的手术治疗。

  (4)一些肩峰撞击综合征和钙化性肌腱炎患者认为只靠针灸、推拿、理疗、外用膏药就能治愈,不知道病情进展到一定程度,如夜间痛、活动范围明显降低,特别是内旋范围更明显受限,而且会出现继发性关节囊粘连(主动与被动活动范围相近)就需要肩关节镜下减压或者病灶清理手术,并需要在麻醉下行肩关节囊推拿松解术。

  4. 引起肩关节疼痛的比较常见的疾病有哪些?主要症状是什么?

  (1)肩峰撞击综合征:由于年龄因素引起肩袖退变,对肱骨头在肩关节盂面上的向中心化作用下降,引起在外展、前屈上臂时由于外侧三角肌的作用,导致肱骨头上移,以及肩峰下表面前部的弧形或钩形肩峰形态导致肱骨头、肩峰下间隙缩小,从而挤压、摩擦肩袖组织,主要是冈上肌腱的滑囊炎、肌腱炎,严重者引起冈上肌腱滑囊侧的部分肩袖撕裂。

  肩峰下表面形态分为三型:I型平直形、II型弧形、III型钩形(Bigliani分型)。

  

  所以III型肩峰下表面形态患者容易在不到五十岁的时候会出现肩峰撞击综合征,I型肩峰下表面形态患者可能终生也不会出现肩峰撞击综合征。有一些过肩运动或劳动的患者,也会在相对年轻的年龄出现肩峰撞击征的表现。有些患者在过了五十岁后,由于是II型或I型肩峰,仍有可能发生肩峰撞击综合征。

  (2)肩袖撕裂:退变性或外伤性;部分性或全层性;部分性包括滑囊侧、关节腔侧或肌腱实质内的撕裂。

  (3)钙化性肌腱炎:肌腱内实质损伤的炎症自发性修复反应。

  (4)冻结肩(特发性粘连性关节囊炎)

  5.如果经常感觉肩部疼痛,需要做哪些检查?

  对于经常感觉肩部疼痛的患者,特别是伴有肩关节活动范围受限的患者,一般需要做肩关节的正位和肩峰出口位X光片检查,了解肩峰的形态及肱骨头与肩峰下表面的距离,另外还需要进行常规MRI检查,了解肩袖肌腱、肱二头肌肌腱、关节盂唇、盂肱关节软骨的情况。特殊患者复发性/习惯性肩关节脱位患者,还需要进行CT及三维CT重建了解关节盂、肱骨头骨质缺损情况。

  6.哪些肩部疼痛情况需要到医院治疗,不能耽误?

  除外创伤引起的肩关节周围骨折、肩锁关节脱位患者,下述患者需要及时就医,考虑进行肩关节镜手术治疗:

  (1)肩峰撞击综合征患者超过三个月,合并继发性肩关节粘连性关节囊炎

  (2)急性创伤性肩袖撕裂患者,出现夜间疼痛的慢性退变性肩袖撕裂患者,合并有肩峰撞击综合征的慢性退变性肩袖撕裂患者

  (3)急性发作的钙化性肩袖肌腱炎患者

  (4)脱位超过两次的复发性肩关节脱位患者

  7.目前肩关节疼痛有哪些治疗方法?哪些需要手术治疗?

  保守治疗方法可以采用理疗(热敷)、肩关节康复锻炼、外用消炎止痛膏药或者NASAIDs类贴剂、肩峰下和盂肱关节腔内的封闭治疗(局部麻醉药物加激素封闭)。推拿需要慎重进行,不能暴力推拿,以避免导致肱骨颈骨折(特别是老年女性患者)。

  需要手术患者如上所述。

  8.肩关节镜手术是怎么回事?

  肩关节镜手术:在患者的患侧肩关节上切开几个5mm左右的切口,将关节镜镜头和手术器械进入到肩关节病变的肩峰下间隙和盂肱关节间隙,再配合磨钻、刨刀、射频手术器械,处理相应病变,包括清理肩袖滑囊炎性组织、肩峰下表面前部减压或成形术、肩袖滑囊侧或关节腔侧肩袖部分损伤组织的清理术;对于完全性肩袖撕裂、复发性肩关节脱位患者,还需要用带线锚钉将撕裂的肩袖组织、盂唇关节囊韧带复合体修复。

  9.肩关节镜手术有哪些特点?

  最大的特点就是微创,对患者的创伤小,患者术后比切开手术康复快;关节镜具有放大手术部位的作用,可以更清楚地观察病变部位,甚至能观察到切开手术肉眼不易看清楚的病变解剖结构;肩关节解剖结构复杂,肩关节镜手术对医生的手术技术要求高,需要较长的学习曲线;需要侧卧位或沙滩椅位下进行手术,用床旁上臂牵引装置或蜘蛛臂手术设备;手术中需要麻醉师控制性低血压,以减少术野出血。

  10.肩关节镜可以治疗哪些疾病?哪些病人适合做肩关节镜微创手术?

  已经如前所述,见问题6。

  11.肩关节镜手术后有哪些注意事项?

  手术后24小时内需要冷敷减少肩关节手术区域的出血;手术当晚肩部用吊带制动减少软组织肿胀。

  根据不同疾病,手术后注意事项不同。

  肩峰撞击征患者行肩关节镜下肩峰减压或成形术后,因为术中在麻醉下进行推拿松解继发粘连性关节囊炎,术后需要尽早开始进行前屈、外展、内旋、外旋的肩关节功能康复训练,以防止形成手术后继发粘连性肩关节囊炎。

  全层肩袖撕裂患者肩关节镜下修复术后需要应用肩部外展前屈/外旋支具固定6周-3月,术后6周开始肩关节被动性功能康复训练,以恢复肩关节活动范围,防止形成手术后继发粘连性肩关节囊炎,术后3月开始进行主动性功能康复训练,增强肩袖肌腱的肌力。

  复发性肩关节脱位患者肩关节镜手术后需要外展前屈支具固定6周-3月,由于患者相对年轻,可以在6周甚至3月后再进行被动、主动性功能康复训练,以恢复肩关节活动度。

  12.什么是“五十肩”、“冻结肩”?如何预防患上“肩周炎”?生活中需要注意哪些事项?

  “五十肩”对应于肩峰撞击综合征,“冻结肩”对应于特发性粘连性肩关节囊炎。

  如何预防患上“肩周炎”:

  1.避免过多的提重物及过肩关节活动、运动;

  2.避免睡眠时压迫患肩关节;

  3.避免接触湿冷环境;

  4.出现肩关节疼痛症状,及时进行理疗、热敷治疗,外用消炎止痛的膏药或者NSAIDs 药物贴剂;

  5.多进行对关节囊牵伸的功能康复训练,比如伸直前臂爬墙锻炼(面对墙面、侧方对墙面)、桌子上伸直手臂前移锻炼、弯腰进行上臂顺时针/逆时针划圈锻炼、卧床上举后伸前臂锻炼、双前臂与上臂成90度夹在身体两侧双手持木棍进行内旋外旋锻炼。

  13.“肩周炎”病人日常生活如何自我锻炼?

  如上所述

  14.肩袖损伤是怎么回事?哪些人群容易肩袖损伤?能做微创手术?

  肩袖是指冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌、肩胛下肌腱组成的盂肱关节囊周围肌肉,起到使肱骨头的向关节盂中心化作用,使盂肱关节对合良好作用。肩袖损伤是指肩关节肩袖肌腱的部分或全层撕裂;年轻运动量大的人在摔倒撑地或肩部着地时容易损伤肩袖肌腱,中、老年肩袖肌腱退变患者在搬重物、摔倒撑地或肩部着地时容易损伤肩袖肌腱。可以进行肩关节镜微创手术进行清创或者修复手术治疗。

  15.肩袖撕裂了,能保守治疗不做手术吗?

  肩袖撕裂分型部分撕裂Ellman I型(厚度3mm之内)可以进行清创治疗,无论是滑囊侧还是关节腔侧。对于Ellman II型(3-6mm)及以上患者需要进行修复缝合处理。一般而言,肩袖撕裂,无论是部分撕裂还是全层撕裂,保守地进行理疗、推拿、针灸、按摩疗效不明显。特别是出现夜间疼痛的患者,说明出现了肩袖撕裂,不止是肩袖滑囊炎症。

  16.肩关节反复脱位,是不是需要手术治疗?

  如果脱位两次以上,是必须要进行肩关节镜下前下方盂唇关节囊韧带复合体的修复手术的,否则反复的前脱位会导致关节盂前下部的骨质缺损和肱骨头后部的骨质缺损(Hill-sachs 损伤),需要进行更大的手术来修复关节盂前下部的骨质缺损,如截断喙突带联合肌腱的关节盂前下部骨质缺损的修复手术(Latarjet手术)或是取髂骨骨块的关节盂前下部骨质缺损的修复手术(Ebden-Hygiene手术),以及修复肱骨头后外侧骨质缺损的冈下肌腱填充修复手术。

  17.别人肩关节能举起手臂,为什么我举不起来?

  最大的可能性是肩峰撞击综合征,再就是钙化性肌腱炎和冻结肩(原发性肩关节粘连性关节囊炎)的可能。

  18.肩部没受过伤,为什么肩关节肩关节会疼?

  就如上个问题所说,有上述疾病就会出现这个情况。

  19.肩膀疼,还有可能是心肌梗死吗,有这么严重吗?

  心肌梗死的患者会出现左肩关节的牵涉疼,这与病变脏器的初级感觉神经纤维进入脊髓后终结于同一个二级神经元或者以侧支与肩关节周围感觉传导的二级神经元相联系有关。

标签: 手术 关节

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